Dilemas éticos en la práctica clínica

Sobre la base de un caso clinico, se presenta una metodología para analizar los dilemas éticos:

El examen de posibles cursos de la acción es el punto crucial, junto con la toma de decisión, y el que requiere mayor formación en bioética.

 Se estu­diarán las posibilidades de acción más viables (con sentido común) y las que solicite el paciente, considerando siempre los elementos que configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intención del sujeto que actúa), la acción en sí misma, las circunstancias y las consecuencias derivadas de la actuación.

 Caso clínico

Paciente de 29 años con antecedentes de adicción a drogas en juventud, que fue seguido en el Centro de Atención a Drogodependientes y tratado en su momento mediante internamiento en centro específico y después, seguimiento en consultas externas.

Actualmente tiene trabajo estable. Acude a consulta por fiebre y malestar general que no ha cedido tras una semana de tratamiento sintomático. Su médico de familia le pide analítica con VIH, que es repetida, y confirma su valor positivo. El paciente se niega a dar a conocer el resultado a su pareja.

1)    Detección de problemas. La descripción de los problemas detectados es la siguiente:

–     Diagnóstico de seropositividad VIH

–     Desconocimiento de estado serológico de la pareja

–     Riesgo de infección VIH a la pareja: daño a una tercera persona.

–     Problema de confidencialidad: el deber del secreto médico

2)     Búsqueda de experiencias semejantes.

  • Bibliografía: : Existen voces a favor de mantener el secreto profesional, ayudando al paciente a que él mismo dé a conocer su situación a su pareja.
  • Legislación: El Código Penal obliga al deber del secreto profesional en la información confidencial.
  • Código deontológico: en Capítulo IV sobre secreto médico, “el médico podría revelar el secreto si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente u otras personas o un peligro colectivo”

3)        Estudio de las circunstancias.

– Certeza del diagnóstico: ha sido repetido, confirmando la seropositividad.

-Paciente: no desea comunicarlo para no poner en conocimiento de su pareja su pasado de ADVP y desea vivir sin compartir su nuevo problema. Es un paciente competente para la toma de decisiones.

– Pareja: no se conoce su estado de seropositividad. El paciente piensa que puede rechazarle y con ello, perder la relación si se lo notifica.

– Enfermedad: se sabe que es una situación clínica que debe ser detectada y tratada y prevenir los contactos a otras personas . Alta morbi-mortalidad sin atención médica. Lo primordial es prevenir el contagio.

– Red de apoyo social: se desconoce

4)      Examen de todos los posibles cursos de la acción.

A.- El paciente necesita tiempo para asimilarlo. Dejar pasar tiempo para que cambie la actitud del paciente

B.- Revelar la información a la pareja

C.- Derivar al servicio de infecciosas para su manejo y control.

D.- Informar al paciente de su responsabilidad con su novia y remitir al hospital al servicio de infecciosas

E.- Informar al paciente de su responsabilidad con su novia, ofrecerse como interlocutor válido entre ambos y remitir al servicio de infecciosas

A.- No es correcta pues no se tiene en cuenta la posibilidad de contagio a un tercero, va contra el principio de justicia y beneficencia.

Consecuencias negativas: Supone dilatar el tiempo de atención a la pareja.

B.- Supone no respetar el principio de autonomía del paciente y el deber de confidencialidad. Pero respeta, sin embargo, el principio de justicia.

Consecuencias positivas: informa a la pareja sobre el riesgo de infección.

Consecuencias negativas: puede romperse la relación médico- paciente, pueden existir problemas legales por no respetar la confidencialidad.

C.- Es de esperar que se asumirá el cuidado de la pareja por parte del servicio especializado, pero no queda garantizado.

Consecuencias positivas: es cómoda para el profesional, no deteriora la relación médico-paciente

Consecuencias negativas: también supone dilatar el tiempo de atención a la pareja, no se asumen responsabilidades, no hay garantía de que acuda a la cita al hospital.

D.- Respeta el principio de autonomía, pero no queda asegurada la atención.

Consecuencias positivas: para el profesional es una buena actuación por ser cómoda y no enfrenta al médico con el paciente.

Consecuencias negativas: no queda garantizada la atención a la pareja.

E.- Respeta el principio de autonomía, y pretende garantizar el principio de justicia.

Consecuencias positivas: para el profesional es una buena actuación por ser cómoda y no enfrenta al médico con el paciente, y busca la atención de la mujer en situación de riesgo.

Consecuencias negativas: Sólo queda garantizada la atención preventiva a la mujer, si se lleva a cabo con la presencia del profesional.

5)      Toma de decisión y justificación.

E.- Informar al paciente de su responsabilidad con su novia, ofrecerse como interlocutor válido entre ambos y remitir al servicio de infecciosas

Parece que es el curso de acción más adecuado, pues está dentro del marco de referencia (deontología, legalidad), no se perjudica a ninguno de los dos pacientes y permitiría cumplir los cuatro principios (beneficencia, autonomía, no maleficencia y justicia).

En muchos casos no es posible dar respuesta favorable a los cuatro principios, por entrar en conflicto entre ellos. No necesariamente el principio de autonomía debe tener la úlltima palabra pues otros postulados deben ser valorados, tales como el de la dignidad humana, el  principio de proporcionalidad o el principio del doble efecto.

Para la decisión de la elección del curso de acción más favorable se debe analizar: la intención, la acción en sí misma, las circunstancias  y las consecuencias de dicha acción.

Otras cuestiones:

¿Quién debe decidir? Decide el paciente ante la oferta del profesional

¿Qué aspecto de la decisión cae directamente bajo la responsabilidad médica?

6)      Ejecución (dificultades).

Implementación práctica de la solución.

¿Quién? El profesional oferta una cita programada para los dos pacientes, podrían ser necesario citas intermedias

¿Cuándo? El paciente decide el momento.

¿Cómo? Se analiza el modo mejor de comunicarlo

 

Tabla . Factores que limitan la autonomía del paciente a tener en cuenta

  • Las opciones de decisión en la enfermedad terminal son muy reducidas, dados los escasos márgenes terapéuticos que se manejan.
  • La capacidad decisoria del paciente sobre su propia muerte pueden verse afectada por situaciones inherentes al proceso que está viviendo pero ajenas a su voluntad real (incredulidad, ira, depresión, desesperación, miedo), que frecuentemente preceden a la aceptación y resignación.
  • La elección puede ser muy condicionada por la explicación dada por el médico.
  • A veces el paciente no quiere información o no desea tener que decidir.
  • Necesidad de tener en cuenta otros factores como beneficencia, no maleficencia y justicia.

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Tomado de La muerte: reflexiones desde la bioética (Dr. Manuel Martínez Sellés, Premio Hipócrates 2010. Colegio de Médicos.)