17/10/2021 DiarioMedico En marzo de 2020 el Comité de Bioética publicó un informe en el que pedía al Ministerio de Sanidad que liderara la toma de decisiones de priorización de pacientes en la pandemia. Reclamaban criterios únicos. El 2 de abril de 2020, Sanidad respondió a la petición, pero entonces sociedades médicas, hospitales y administraciones sanitarias de distintos niveles habían elaborado ya documentos para la organización de una atención sanitaria que no podía esperar.
Javier Ruiz-Hornillos, médico del Departamento de Bioética Clínica del Hospital Universitario Infanta Elena y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Francisco de Vitoria, pone de ejemplo la estrategia de vacunación contra la covid-19 en España para resumir cómo se tenía que haber hecho, y no se hizo, la toma de decisiones de priorización en una situación como la vivida en la pandemia, de escasez de recursos. En definitiva, no hubo criterios comunes en las priorizaciones.
Esa es una de las conclusiones a las que llega el estudio de Bioética dirigido por Ruiz-Hornillos: Preocupaciones bioéticas durante la pandemia de la covid-19 ¿Qué manifestaron los comités e instituciones de ética sanitaria en España?, en el que han colaborado nueve bioeticistas de referencia y cuyos resultados se han publicado esta semana en la revista Frontiers in Public Health
Ante la ausencia de estos «criterios comunes» existió una proliferación de documentos. La investigación identifica 85, con los que se trataba de dar respuestas a la asistencia sanitaria en situación de crisis. Un análisis exhaustivo de las guías y protocolos dejó en 27 los textos elegidos para el análisis final de este trabajo: Quince de los documentos habían sido preparados por comités de ética, tres por sociedades científicas, tres por hospitales, dos por instituciones nacionales y una por una Universidad.
Los datos a extraer de los documentos fueron consensuados entre los investigadores a partir de la formulación de varios dilemas, planteados en forma de preguntas a los 27 textos elegidos.
Las preguntas fueron las siguientes: ¿Quién decide qué criterios usar para priorizar a las personas? ¿Qué se debe priorizar: vidas /años de vida / calidad de vida? ¿Qué criterios se deben usar? ¿Es suficiente recomendar algunas escalas o es conveniente priorizar algunos criterios y establecer “puntos de corte? ¿Se puede establecer un límite de edad para el acceso a los recursos? ¿Debería limitarse el uso de recursos a pacientes con discapacidades? ¿Se debería dar mayor prioridad a los pacientes con la covid-19 que a los sin covid-19 ?, ¿Es ético priorizar por orden de llegada? ¿Se pueden priorizar a los profesionales sanitarios? ¿Quién toma las decisiones por cada paciente? ¿Cuál es el papel de los comités de ética en el establecimiento del acceso a los recursos? ¿Es necesaria una discusión sobre las regulaciones legales para priorizar los recursos?
La conclusión a la que llega el estudio es que «se necesita un conjunto unificado de criterios que garantice la equidad y transparencia en los procesos de toma de decisiones. Establecer indicaciones de tratamiento no es el objetivo de dichos criterios, sino priorizar el acceso a los recursos asistenciales. En los protocolos de priorización, el principio de eficiencia debe variar según el principio de equidad y los criterios utilizados para garantizar dicha equidad».
Respuestas a las preguntas clave
En la respuesta sobre qué se debe priorizar: vida, años de vida o calidad de vida; en 12 de los 27 documentos (44,4%) «el objetivo era salvar la mayor cantidad de vidas». Otros seis textos (22,2%) proponían una combinación de los dos primeros puntos, vidas y años de vida, y cuatro documentos (14,8%) propusieron integrar la calidad de vida en los objetivos. Los documentos restantes (18,5%) no comentaron explícitamente sobre este objetivo.
Otra cuestión interesante es la respuesta al criterio de la edad como elemento en la priorización. Tanto el Ministerio de Sanidad, en su informe del 2 de abril de 2020, como el Comité de Bioética rechazan de manera explícita la indicación de la edad del paciente para determinar el acceso al recurso asistencial escaso. Sin embargo, la investigación indica que el criterio de edad se incluyó como criterio prioritario en seis de los protocolos que se publicaron previamente al documento del Ministerio de Sanidad, es decir, se limitó el acceso a cuidados intensivos a los mayores de 80 años.
El documento de la Semicyuc recomendó que ante pacientes con características similares prioricen a la persona con AVAC más largo. En los protocolos restantes, la edad se incluyó como un criterio más a considerar al priorizar, por ejemplo, en la escala de Charlson, la edad influye de manera efectiva en el pronóstico clínico. No obstante, 12 (44,4%) documentos reflejan una negativa explícita a utilizar la edad como único criterio para limitar el acceso a un recurso.
En relación a la priorización de paciente covid frente a los no covid, once documentos (40,7%) sí revelan la necesidad de destinar recursos a pacientes con patologías no covid para evitar la discriminación. Algunos documentos explican que los criterios de priorización deben ser los mismos para todas las patologías, incluso priorizando pacientes sin covid debido a la conocida eficiencia de recursos en estos casos.
Por otro lado, ninguno de los documentos planteó la posibilidad de priorizar la atención a los profesionales de la salud con respecto a la asignación de recursos, a pesar de que el informe del Comité de Bioética de España justificaba esa posibilidad.
En el estudio publicado esta semana han participado Pilar Hernández Suárez, Juana María Marín Martínez, Íñigo de Miguel Beriain, María Auxiliadora Nieves Vázquez, Marta Albert, María Herrera Abián, Pedro A. Pacheco-Martínez, Victoria Trasmontes y Encarnación Guillén-Navarro.
Entrevista al coordinador del estudio
Javier Ruiz-Hornillos, como coordinador de este equipo, ha respondido a unas preguntas sobre la investigación:
Pregunta: Ustedes comenzaron analizando 85 documentos para esta investigación y, finalmente, se quedaron con 27. ¿Qué les llevó a descartar un número tan elevado de guías o protocolos?
Respuesta: Durante la pandemia se redactaron muchos documentos, pero no todos trataban cuestiones éticas que era el objetivo de nuestra revisión. Descartamos aquellos sobre otras cuestiones, por ejemplo, comunicación de malas noticias, protocolos de tratamiento médico, recomendaciones de acompañamiento de pacientes covid, etc.
P.: En su trabajo habla de protocolos y guías desactualizados, ¿Se redactaron todos ad hoc para esta pandemia?
R.: Todos los documentos analizados se redactaron ad hoc en esta pandemia, en los primeros meses de la misma, de marzo a junio de 2020. Lo que intentamos trasmitir es que es necesario tener en cuenta la situación de excepcionalidad que se produjo en esos momentos. De tal forma que en algunos casos se dio un desequilibrio entre determinados recursos sanitarios y la necesidad de los mismos, lo que dio lugar a tener que priorizar esos recursos entre los pacientes que los necesitaban. Pero, en el momento en que se salga de esa excepcionalidad, se equilibren los recursos con los pacientes que lo precisen, se debería dejar de priorizar recursos, simplemente adecuar los recursos a las necesidades, pronóstico y expectativas de los pacientes.
Es decir que muchos protocolos de priorización se deberían utilizar solo en situación de escasez de recursos, no como protocolos clínicos. Una cosa es la indicación o no de un recurso y otra la priorización de acceso al mismo.
P.: Entre los hallazgos de esta investigación, ¿cuál es el que más le ha sorprendido?
R.: La gran heterogeneidad de los documentos, aunque es lógico que ante la ausencia de instrucciones comunes cada institución intentó resolver las cuestiones que se les planteaban de la mejor manera posible.
P.: Comités de ética, sociedades científicas, servicios hospitalarios… en la pandemia parece que todos se pusieron a redactar una guía bioética para priorizar a pacientes. ¿Se puede trazar alguna jerarquía entre estas instituciones?
R.: Las decisiones de priorización de recursos sanitarios le corresponde a la autoridad sanitaria competente, al igual que ocurre con los tratamientos que se financian o los que no, las vacunas que se incluyen en el calendario vacunal, etc. Los comités de ética no son ejecutivos, sino consultivos. Lo que quiere decir, que no están diseñados para tomar decisiones, sino para asesorar en las decisiones de los sanitarios. Las sociedades científicas igualmente dan recomendaciones clínicas, pero no pueden asumir decisiones de priorización.
Realmente la Autoridad sería la que fija unos criterios de priorización. El hospital consensua un protocolo de aplicación. El médico toma una decisión conforme a la situación concreta del paciente, concretando en el entorno en el que han de ser aplicados y teniendo en cuenta las circunstancias del paciente al que se trata, aunque si tiene dudas puede consultar al CEAS o a consultores en bioética.
P.: ¿Cree que la pandemia ha cambiado la percepción de la bioética y de la ética entre los profesionales sanitarios?
R.: Sí, creo que la pandemia ha puesto de relevancia que la bioética es cada vez más necesaria en el día a día de los profesionales sanitarios, que es importante reflexionar ante determinadas cuestiones, que es necesario continuar formándose en bioética y que es necesario destinar recursos a la bioética como han realizado en algunos hospitales tanto en España como fuera de España. Parte de la investigación en la que se enmarca este estudio (proyecto stopccoronavirus) tiene por objetivo precisamente evaluar cómo ha cambiado esta percepción, tanto en los pacientes como en los profesionales sanitarios, aunque todavía no están publicados estos datos.
P.: Esta investigación se va a realizar en otros países europeos para así poder comparar resultados. ¿Tiene algún feedback de sus colegas en otros países? ¿Cómo resumiría los hallazgos de la investigación en España?
R.: Hubo también heterogeneidad en los documentos, como uno de la sociedad de anestesia de Italia que daba mucha importancia a la edad y la calidad de vida de los pacientes a la hora de priorizar; a diferencia de las recomendaciones de la OMS que establece que el objetivo principal debería ser salvar el mayor número de vidas posible independientemente de la edad, la calidad de vida o la discapacidad. O el documento elaborado por sociedad de intensivistas de Alemania que propone la intervención del personal de enfermería y una persona con otra formación en ética clínica en la toma de decisiones. La académica de medicina suiza se pronunció también en favor del apoyo a la toma de decisiones por parte de equipos multidisciplinares.
P.: ¿Qué enseñanza hemos sacado de su investigación para futuras pandemias?
R.: La importancia de la unidad de criterio que garantice la equidad y trasparencia en las decisiones de priorización durante la pandemia. No se trata de establecer la indicación o no de un recurso, sino la priorización de acceso al mismo. Esto es importante que se realice con unos criterios que sean iguales para todos y se comuniquen de forma trasparente.
El paralelismo de lo que se ha hecho con la priorización de las vacunas en España, aunque se trata de priorizaciones distintas, en este caso sí que se hizo un “comité de expertos” a nivel Nacional en el que se tuvo en cuenta no solo los criterios científicos, sino que se incluyó el punto de vista ético.
Posteriormente, desde las autoridades sanitarias se establecieron unas normas de distribución de vacunas comunes para toda España, se comunicaron de forma trasparente, fueron implantadas por las comunidades y se utilizaron para poner las vacunas en todos los hospitales e instituciones.
Además, los criterios se fueron adaptando y actualizándose en función de las nuevas circunstancias e interrogantes que se planteaban. Esos pasos pueden servir de referencia a la hora de tomar otras decisiones como las de priorización en escasez de recursos.